Skip to main content
EN
ES
AR
Regístrese para recibir noticias y notificaciones sobre COVID-19
Primer nombre
*
Apellido
*
Fecha de nacimiento
*
Mes
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Año
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Código postal
*
Dirección de correo electrónico
*
Reescriba la dirección de correo electrónico
*
Phone Number
*
Ocupación
*
-- Select Occupation --
Chemical
Commercial Facilities
Communications
Corrections Officer
Critical Manufacturing
Critical Utilities
Dams
Defense Industrial Base
Education - Teacher, Childcare
Emergency Services
Energy
Farmers
Financial
Financial
First Responder - Firefighter, Police
Food and Agriculture
Government Facilities
Grocery Store Employees
Healthcare/ Public Health
Information Technology
Long Term Care - Staff and Residents
Nuclear Reactors, Materials and Waste
Other
Other Essential Worker
Postal Worker/Delivery Worker
Public Transit Worker
Retired
Transportation Systems
Unemployed/ Retired
Water
¿Tiene usted o alguien de su hogar alguna enfermedad crónica (por ejemplo: diabetes, enfermedad cardíaca, presión arterial alta, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma)?
Sí
No
Por favor, manténgame informado sobre:
COVID - 19 Vaccine
Flu Vaccinations
COVID - 19 Testing
Doy permiso para que me comuniquen con los servicios y programas de salud y bienestar. Entiendo que puedo optar por no recibir estas comunicaciones en cualquier momento poniéndome en contacto con el departamento de salud de mi condado, llamando al 888-503-0515 o enviando un correo electrónico a info@prepmod.com.
Por favor firme aquí con su dedo o mouse de computadora
Firmar escribiendo mi nombre completo
template
Okey
